オンライン施設エントリー

このページでは「登録情報の入力」を行ないます。
入力が終わりましたら「送信ボタン」をクリックしてください。
症例入力方法はウェブ入力のみとなります。

※は必須項目となりますので、必ず入力してください。

※ 施設名
正確な病院名・施設名を記入してください
※ 施設名英語表記
省略せずに正確に記入してください
※ 実務担当者名
(各施設1名)
(日本救急医学会会員)
症例登録に責任を持つ担当者名を記入してください
例：救急 太郎
※ 実務担当者名英語表記
(各施設1名)
(日本救急医学会会員)
ローマ字で記入して下さい
例：Taro Kyukyu
※ 会員番号
症例登録に責任を持つ担当者の会員番号を記入してください
※ 電話番号
問い合わせ可能な連絡先を記入してください
※ FAX番号
※ E-mail
問い合わせ可能な連絡先を記入してください
※ 都道府県 都道府県:

病院施設の所在地を記入してください
※ 病院種別 救命救急センターまたは3次救急病院
2次救急病院
その他
いずれか一つにチェックしてください
※ 病床数
病院全体の数字を記載してください
※ ICU病床数
（ICUの病床がない場合は0と記入してください）
※ PICU病床数
（PICUの病床がない場合は0と記入してください）
※ 直近1年間の搬送心停止症例数
数字を記載してください
(厳密でなく、おおまかな数字でも構いません)
(例、130や40など)
※ 直近1年間の搬送心停止症例数
（小児）
数字を記載してください
(厳密でなく、おおまかな数字でも構いません)
(例、130や40など)
※ 心停止症例の治療に関わる医師数
（日勤帯）		 1人
2人
3人以上
いずれか一つにチェックしてください
※ 心停止症例の治療に関わる医師数
（夜間帯・休日帯）		 1人
2人
3人以上
いずれか一つにチェックしてください
※ 心停止症例の治療に関わる看護師数
（日勤帯）		 1人
2人
3人以上
いずれか一つにチェックしてください
※ 心停止症例の治療に関わる看護師数
（夜間帯・休日帯）		 1人
2人
3人以上
いずれか一つにチェックしてください
※ 救急科専門医の有無 なし
あり
いずれか一つにチェックしてください
※ 集中治療専門医の有無 なし
あり
いずれか一つにチェックしてください
※ 麻酔科専門医の有無 なし
あり
いずれか一つにチェックしてください
※ 循環器科専門医の有無 なし
あり
いずれか一つにチェックしてください
※ 小児科専門医の有無 なし
あり
いずれか一つにチェックしてください
※ 貴施設の血液ガスのLacの単位 mg/dl
mmol/l

いずれか一つにチェックしてください
※ 心蘇生中の波形表示呼気中二酸化炭素モニター 使用している
使用していない
いずれか一つにチェックしてください
※ 院外心停止に対する体外循環治療の可否 不可
24時間可能
24時間体制ではないが可能
いずれか一つにチェックしてください
体外循環治療が可能な施設における
施設プロトコール（適応・手順等）の有無（体外循環治療可能な場合のみチェック）		 なしあり
体外循環治療可能な場合のみ、いずれか一つにチェックしてください
プライミング担当者
（体外循環治療可能な場合のみチェック）		 臨床工学士
医師
看護師
体外循環治療可能な場合のみ、
主体的にプライミングを担当している者いずれか一つにチェックしてください
※ 治療目的体温管理の可否 不可
可能
いずれか一つにチェックしてください
※ 治療目的体温管理が実施可能な施設における
施設プロトコール（適応・手順など）の有無		 なし
あり
治療目的体温管理が実施可能な施設は、
いずれか一つにチェックしてください
治療目的体温管理　目標（維持）体温
（プロトコールある場合のみチェック）		 32℃ (低体温療法)
33℃ (低体温療法)
34℃ (低体温療法)
35℃ (平温療法)
36℃ (平温療法)
37℃ (高体温回避)
治療目的体温管理プロトコールがある場合のみ、
32～37℃の6つのうち、いずれか一つにチェックしてください
体温管理の維持時間
（プロトコールある場合のみチェック）		 12h
24h
48h
72h
治療目的体温管理プロトコールがある場合のみ、
12h～72hの4つのうち、いずれか一つにチェックしてください
体温管理の復温目標体温 (℃)
（プロトコールある場合のみチェック）
治療目的体温管理プロトコールがある場合のみ、
数字を記入してください
体温管理の復温時間 (時間)
（プロトコールある場合のみチェック）
治療目的体温管理プロトコールがある場合のみ、
数字を記入してください
（例、48や72など、大よその時間数）
ウツタイン（病院前救護情報）の入力有無 なし
あり
ウツタイン（消防機関が記録している病院前心停止情報）を自施設で直接入力したい場合は、「あり」にチェックして下さい。なお、この自施設ウツタイン情報は自施設症例の解析用としてのみ使用可能です。